賀磊的血糖值還不穩(wěn)定，胰島素針劑注射已經控制不住他的病情了，醫(yī)生建議他裝上胰島素泵。然而，進口美敦力胰島素泵(712型)高達5萬元的價格讓賀磊難以承受。思來想去賀磊還是選擇了海外代購(715型)，這樣可以節(jié)省大約3.5萬元，雖然他要承擔設備沒有售后保修的使用風險。
賀磊對美敦力胰島素泵的詳細了解來自于“甜蜜家園”論壇。在這個注冊會員約24萬余人的論壇上，每天都有糖尿病病友交流各自的治療方案、病情進展還有生活瑣事。雖然論壇對于廣告有著嚴格的限制，按照賀磊的話說：“常年在論壇混的，都知道代購的門路，還有分享去香港裝泵經驗的，也能便宜幾萬元呢�！�
12月7日，國家發(fā)改委公布，對美敦力的價格壟斷行為處以1.185億元的罰款。這一消息自然也在病友們討論的話題之中。然而，對于“罰款后會降價嗎”的回答，只是“不漲價已經很不錯了”。
總部位于美國的美敦力是全球最大的醫(yī)療器械公司之一，產品覆蓋心血管疾病、糖尿病、神經系統(tǒng)疾病等。
據eva luateMedtech的報告顯示，2015年，美敦力在心血管類器械市場的份額高達24.3%，位居全球第一。2016財年中期，美敦力全球總營收為145.11億美元，同比僅增長1.25%；凈利潤則高達20.44億美元，同比增長52.54%。
同樣是想要使用質量更優(yōu)的進口產品，相比于糖尿病患者為了省錢可以冒險選擇代購來說，那些即將進入手術室，需要使用美敦力心臟支架的患者們只有接受醫(yī)院價格這唯一的選擇。
那么，對于在全球市場都占據相當優(yōu)勢的美敦力產品來說，為何在國內外的產品價格會相差如此之大？美敦力層層嚴格限制價格在為誰預留利潤空間？1.185億元罰款將改變什么？
領先者的限價模式
據媒體報道，一封來自美敦力內部的郵件顯示，“現有一名I型糖尿病患者，在某市兒童醫(yī)院住院，經主任推薦想購買一臺712胰島素泵，正在四處詢價，希望各位同事保護價格。”據悉，該郵件大致內容為要求被詢問的所有經銷商不許降價。
據國家發(fā)展改革委價格監(jiān)督檢查與反壟斷局副處長吳東美在此前接受媒體采訪時表示，這樣的內部郵件數量較多�！拔覀儚乃姆⻊掌髦刑崛×颂貏e多的郵件，他的服務器上大約有超過三萬封的郵件，我們一共整理了105份相關的證據資料，能夠證明違法行為的郵件�！�
美敦力自1996年進入中國以來，業(yè)務飛速發(fā)展，其提供包括心臟起搏器、Endeavor支架、胰島素泵、脊柱植入物、大腦起搏器、心臟外科以及耳鼻喉器材在內的多種產品與療法。
據《北京青年報》報道，進口支架的出廠價約為1000元，加上關稅等費用后，到岸的價格約為6000元，而最終到了醫(yī)院患者身上便成了3.8萬元，最便宜的也要3萬元左右。
憑借尖端的核心醫(yī)療技術，美敦力長期占據中國醫(yī)療器械產業(yè)的高端市場。其此次被認定的違法行為主要就是限制轉售價格。
美敦力在中國境內市場采用轉售的方式銷售醫(yī)療器械產品，即通過平臺商和一級經銷商向二級經銷商轉售，最終到醫(yī)院進行銷售。
根據國家發(fā)改委公布的《行政處罰決定書》顯示，美敦力的價格壟斷直接固定各級轉售價格、固定平臺商毛利率、限定經銷商最低投標價、限定到醫(yī)院的最低售價。
美敦力直接制定各銷售環(huán)節(jié)的產品價格體系，并發(fā)送給經銷商執(zhí)行。對首次進入一家醫(yī)院的產品，如果經銷商低于其設定的進院價格，需要重新報給美敦力來審批。
與此同時，美敦力還采取了縱向限制銷售對象和銷售區(qū)域、限制經銷競爭品牌產品的措施，進一步強化了縱向價格壟斷協(xié)議的實施效果。
“早在2013年我國相關部門就開出過縱向價格壟斷罰單，這在世界范圍內也是通行的反壟斷標準。而企業(yè)至今仍在限制轉售價格，只能說明他不在乎�！膘呈蓭熓聞账匣锶酥苷辗鍖Ψㄖ沃苣┯浾哒f。
“簡單的說，你可以決定自己出售產品的價格，但如果你控制產品出售后在流通渠道中的各環(huán)節(jié)價格，那么就可能違反了反壟斷法。”中華全國律師協(xié)會反壟斷專業(yè)委員會秘書長、天元律師事務所合伙人黃偉對法治周末記者說道。
今年4月，在掌握了充分證據后，執(zhí)法人員對美敦力(上海)管理有限公司進行了突擊檢查，令人意想不到的是，美敦力竟然采取了對抗措施。據央視報道，國家發(fā)改委反壟斷局調查二處處長徐新宇介紹：“一開始突襲是不太順利，我們40多人被美敦力中國總部困了6個多小時，后來我們就依據法律，進入它的相關場所和營業(yè)場所進行搜查，發(fā)現它的負責人就躲在辦公室里喝咖啡呢�！�
反壟斷罰單開出之后，記者多次撥打美敦力電話希望了解相關情況，但截至發(fā)稿一直無人接聽。
盤根錯節(jié)的經銷體系
實際上，對于像美敦力這樣具有市場壟斷能力的企業(yè)來說，不僅在面對執(zhí)法部門時敢抵抗，在面對經銷商與醫(yī)院方面也毫不示弱。
北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負責人史立臣告訴法治周末記者：“隨著近兩年省級招標采購部門不斷下壓招標價格，有些地方的招標價基準線已經讓企業(yè)有些吃不消。而地方經銷商為了能夠中標保住市場給出了低于壟斷價格的投標價，但在中標之后，企業(yè)直接以缺貨為借口拒絕向醫(yī)院供貨�！�
“在一些原本利潤空間較高的省份，今年的醫(yī)療器械招標價格降低了約30%至40%，當然，即使如此，企業(yè)也不會賠錢�！贬t(yī)療器械經銷商華飛向法治周末記者介紹。
“醫(yī)療器械生產企業(yè)在制定價格之時，就已經將各個環(huán)節(jié)的利潤空間預留了出來。這是一個層層管制的模式，下級經銷商如果出現問題，美敦力會直接要求一級經銷商承擔責任。所以，不需要美敦力對各層級實現直接控制，經銷商之間就能實現很好的制約。不聽話的就自然被經銷商體系淘汰�！笔妨⒊颊f。
“生產企業(yè)只有幾家，但是醫(yī)療器械經銷商卻有十幾萬家。那么如果可以從一級經銷商直接銷售到醫(yī)院，最終卻出現了二級經銷商、三級經銷商，那每一個多出來的層級必然都有利可圖，也容易催生上下游經銷商之間的利益輸送�！比A飛說。
華飛告訴法治周末記者：“一般一層經銷商費用占到產品價格的10%至15%，除去各項稅款、成本，經銷商的毛利率占到產品價格的5%左右。”
其實，各層級經銷商之間的關系也并非簡單的“單線聯絡”。
業(yè)內人士向法治周末記者介紹，每個經銷商的資源不同，比如C是B的下游經銷商，也是直接和醫(yī)院對接的經銷商，但是B有渠道使得醫(yī)生更多地使用這一款產品，而只有C能夠收到醫(yī)院的付款，那么B和C就會合作，C在給醫(yī)院的價格中自然就留出了給B的利潤分成。
早在今年5月，江蘇省常州市人民檢察院就對外宣布以涉嫌行賄罪對美敦力(上海)管理有限公司代理經銷商姚志賢立案偵查。
環(huán)環(huán)相扣的醫(yī)院暗門
“不能說一個部門不漏地打點后醫(yī)療器械最終才能進入醫(yī)院被使用，但是任何一個環(huán)節(jié)的負責人想要找個理由給你制造點麻煩都不是件難事�！比A飛向記者介紹了醫(yī)療器械進入醫(yī)院的基本流程。
在通過各省的招標采購之后，醫(yī)療器械仍要通過醫(yī)院審查部門的檢驗，主要是針對企業(yè)產品是否符合國家GSP(經營質量管理規(guī)范)認證等問題的審核。
而通過審核的供應商接下來就是面對在醫(yī)院采購部門進行的競爭�！翱赡苡腥叶纪ㄟ^了第一輪的審核，但是由采購部門決定最終購買哪一家的。”華飛說。
在確定入選后，就是醫(yī)療器械的入庫登記環(huán)節(jié)，“包括產品進入醫(yī)院、臨床使用、問題產品的退回等都是與這一部門對接”。
而后就是臨床的具體使用情況，主要由醫(yī)生來決定。華飛表示：“中國的患者在醫(yī)療器械的選擇上基本是沒有什么選擇余地的，只能接受醫(yī)院給定的不同價位的品牌。比如，同樣是進口的心臟支架有A、B兩款，醫(yī)生建議使用A，患者提出使用B，那么醫(yī)生可以用沒有貨、對B款的支架不會操作等隨便一個理由就拒絕了患者。”
業(yè)內人士張北還向記者介紹：“除了臨床醫(yī)生，院長、科室主任都是有相當重要的決定權的，有時候還會涉及到護士對產品的使用，比如，注射針頭有2元的2角的，具體使用哪一種很大決定權在護士手中，而產品的消耗量也會對醫(yī)院后續(xù)的采購有一定的影響作用。”
“直到產品最終完成使用，才會進入最終的付款環(huán)節(jié)，當然醫(yī)院可以一周后付款、一個月后付款，也可以一年后付款�！比A飛說。
多位業(yè)內人士均對法治周末記者表示：在可能存在利益輸送的各個環(huán)節(jié)中，相比于經銷商之間、各省招標環(huán)節(jié)而言，在醫(yī)院產生的“灰色空間”比例是最高的。
而企業(yè)制定的壟斷價格在多數情況下也都被醫(yī)院接受了。
“一般而言，醫(yī)院對醫(yī)療器械產品的價格不會非常敏感，因為他們一般會將高價壓力轉嫁給消費者�！秉S偉表示。
限制價格的行業(yè)潛規(guī)則
周照峰表示，其實對限制轉售價格的認定本身并不難，但是由于醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)較為復雜的銷售模式和隱蔽手段，使得對于其壟斷行為的調查難度大大增加，甚至在企業(yè)主動來咨詢時，我們都很難給出某一具體行為是否違法的結論。
美敦力在公開回應中表示，“我們確認美敦力接受了國家發(fā)改委有關反壟斷法的調查并愿意接受發(fā)改委的決定”。美敦力同時強調，公司“致力于嚴格遵守中國的法律法規(guī)，公司將一如既往地為改善患者健康提供高質量的醫(yī)療器械和治療方案”。
國家發(fā)改委12月7日在官網評價美敦力反壟斷案時表示，這一案件并不特別針對美敦力一家，目前，由于我國高耗值材和可植入醫(yī)用設備的市場競爭體制還不完善，為保證市場的公平競爭，防止價格壟斷，成本轉嫁給患者，對于醫(yī)療企業(yè)的反壟斷監(jiān)管還將繼續(xù)加強。
事實上，早在7月19日，國家衛(wèi)計委等9部委就聯合印發(fā)《2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點》，明確提出，要在綜合醫(yī)改試點省和城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)的藥品、耗材采購中實行“兩票制”。
所謂“兩票制”，是指藥品從生產企業(yè)賣到一級經銷商開一次發(fā)票，經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。不難看出，其出臺背景正是劍指掛靠過票、層層盤剝的行業(yè)潛規(guī)則。
“想要依靠反壟斷來改變醫(yī)療器械產品價格虛高的現狀，其效果是有限的。”張北說。(記者 辛穎 應采訪對象要求，文中賀磊、華飛、張北均為化名)